煤矿企业安全生产许可证直一接延期申请书.docVIP

附件1 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请　书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 企业情况 名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 矿井情况 名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 经济类型 企业性质 生产能力 瓦斯等级 开采煤层 开采标高 企业或矿井申请延期自我评估意见 条　　　件 结论 采矿许可证在有效期内； 单位盖章 主要负责人（签字） 　年 月 日 集团公司矿务局（公司）意见 　　　　　　　 　　单位盖章 主要负责人（签字）　　　　　　　　　年 月 日 地方煤矿安全监管部门意见 　　　　　 　　　单位盖章 负责人（签字）　　　　　　　　　年 月 日 煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见