贾强慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势_培训课件.ppt

???? 收缩压升高与心血管事件增加、肾脏病进展密切相关，冠心病死亡率随着收缩压的升高而增加，当收缩压超过140 mmHg时，死亡率的升高更为明显。收缩压对于CKD转归的预测值大于舒张压。 ? JNC 7指出，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。然而，目前高血压患者收缩压的控制率非常低，仅34%的患者收缩压?140 mmHg，66%的患者收缩压未能达标。 ?趋势1：控制收缩压的重要性越来越被重视 临床上常用的五大类降压药物单药降收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性。随剂量增加，降压疗效升高较有限，而且，药物的不良反应也相应增加。 ?唯有ARB类药物在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低，因此ARB体现了降压药物中最好的依从性。 2005中国高血压治疗指南推荐ARB可以作为高血压患者初始治疗药物，在ACEI发生咳嗽及不咳嗽时均可使用，并确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位，如糖尿病、肾脏损害等。 ?各种ARB之间降低血压的疗效是否有差别? 51项随机临床研究的荟萃分析表明，各类ARB降压疗效相当，各组间收缩压和舒张压的降幅均无显著性差异，提示不同ARB之间降压疗效差别不大。 Volpe教授牵头进行的、中国也参加的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究，入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类。 研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组： ?氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50 mg，后加用氢氯噻嗪12.5 mg，如必要时，可再增至氯沙坦100 mg +氢氯噻嗪 25 mg； ?氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5 mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10 mg，必要时加氢氯噻嗪25 mg；  结果显示：第6周时氯沙坦50 mg与氨氯地平5 mg降低收缩压幅度相似，提示对于收缩期高血压患者，氯沙坦的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。 ?趋势2：提倡采用联合治疗提高血压的控制率 ? 随机临床试验证明： 单药治疗血压控制率低，超过2/3的高血压患者为控制血压须用2种或2种以上降压药物。 原因：高血压存在多种发病机制（CKD高血压更为如此），单药治疗只能干预一种升压机制，联合治疗可以针对不同的发病机制起作用。而且良好的药物搭配，不仅可以协同降压达标,还可以减少或抵消药物不良反应。 多项权威高血压治疗指南(如美国、欧洲、日本和中国等国的指南)均推荐在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用，来达到理想控制血压的目的。 在联合用药方面，哪些药物组合更好？ 原则：将作用机制不同或药效作用不同的药物进行联合，体现协同降压，增加降压幅度，同时，不良反应不增加或减少。反之，会导致患者的依从性下降。 意大利一项针对35万社区人群进行的分析显示，ARB加小量利尿剂的持续用药比例最高，放弃治疗或换药比例最低。 提示：ARB与利尿剂是非常好的联合方案  其他研究也表明： ARB与利尿剂联合应用不仅表现出更强效的降压作用，更短的起效时间，而且安全性好耐受性高。例如，在LIFE研究中，多数患者在氯沙坦基础上长期持续使用氢氯噻嗪，取得了良好的降压疗效和安全性数据，说明氯沙坦与氢氯噻嗪是一种较佳的联合治疗方案。 中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括： ? ACEI或ARB+利尿剂 ?长效CCB+ACEI或ARB ? CCB+?阻滞剂 ??阻滞剂+?阻滞剂 ?CCB+利尿剂 处方：固定复方制剂还是临时联合治疗????? CKD高血压作为一种慢性病，在高危人群中几乎需要终生服药，所以，治疗的依从性是血压达标的前提，没有依从性血压达标无从谈起。固定复方制剂与单独处方不同药物相比，服用更方便。 回顾性分析显示，患者对固定复方制剂的依从性更好，与普通联合治疗相比,依从性可提高20%以上。 目前，固定复方制剂已在多种指南中被推荐使用，如复方卡托普利、海捷亚(氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)、安博诺（厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5 mg) 。如JNC 7指出，固定复方制剂常常在较低的组方剂量下就能较好地控制血压，产生的不良反应也很