住i院病人简易风险评估表.docVIP

院住院病人风险评估表 科室： 床号： 住院号： 一 般 资 料 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 初步诊断： 入院时间： 入院方式：：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人： 电话： 与患者关系： 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有：