住z院病历质量考核评分表.docVIP

天府新区新兴卫生院住院病历质量考核评分表 科别 姓名 性别 年龄 住院号 项目 内容 标准分 扣分标准 首 页 及 楣 栏 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分，3项以上扣2分； 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。入院病历超过24小时未完成扣分；患者出院或死亡后病历超过小时未完成扣分； 主 诉 简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 症状(体征)、时间缺一项扣1分； 病 与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史生育史、家庭史，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱