住院病一人调查表.docVIP

住院病人调查表 序号 编号 项目（问题） 答案 1 您的住院原因： ⑴疾病 ⑵损伤中毒 ⑶康复 ⑷计划生育 ⑸分娩 ⑹健康体检 ⑺其它 2 您住院的疾病或损伤中毒等的名称? (填疾病名称)3 (填疾病编码)4 近一年内, 您因这种病伤等住过几次医院（次）? 2次以上 若4题回答住院次数超过1次，询问最近一次住院情况，如果只有1次就询问当次的 5 您是在下列的哪类医疗机构住院的？ ⑴乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑵县/市/区医院 ⑶县/市/区中医医院 ⑷市/地医院　　　 ⑸市/地中医院 ⑹省级医院 ⑺省中医院 ⑻其它 当天 3天以内 6 从决定住院到您住进医院，总共间隔了多长时间（天）？ 3天以上 7 本次住院，您是否做过手术? ⑴是 ⑵否 8 如做了手术，请问是在住院后第几天做的（天）？ 3天内 一周内 一周以上 本次住院的天数（天）？ 5天内 10天内 9 10天以上 10 本次出院是由于： ⑴病愈医生要求 ⑵病未愈