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解读：2015 ADA 糖尿病诊治标准更新内容 2015-05-22 10:03 来源：中国医学前沿杂志 作者：徐师师 童南伟 糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要控制血糖和减少多种危险因素的长期治疗，患者自我管理的教育及支持对防止急性并发症的发生、降低慢性并发症的发生风险也至关重要。大量证据支持多种干预措施有利于改善糖尿病结局。美国糖尿病学会 ( ADA) 每年发布更新的糖尿病医学诊治标准（Standards of Medical Care in Diabetes，以下简称 ADA 标准），旨在为临床医师、患者、研究人员、付款人和其他感兴趣的人们提供糖尿病治疗、治疗目标和治疗质量评估工具。现将 2015 ADA 标准中更新的部分内容作简要介绍，并对某些内容作一点评。相关英文字母标注为证据等级。 1. 2015 ADA 标准的形成和内容 ADA 已于 2015 年初将最新的标准以独立文件形式发表于其官方杂志 Diabetes Care 上，而非 ADA「临床实践建议」文件的一部分。其包含 14 个章节的内容：S1. 改进治疗的策略；S2. 糖尿病的分类和诊断；S3. 初始评估和糖尿病管理计划；S4. 糖尿病的治疗基础：教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种；S5. 预防或延缓 2 型糖尿病；S6. 血糖目标；S7. 血糖治疗方案；S8. 心血管疾病和风险管理；S9. 微血管并发症和足部治疗；S10. 老年人；S11. 儿童和青少年；S12. 孕期糖尿病管理；S13. 医院、疗养院和专业护理机构的糖尿病治疗；S14. 糖尿病倡议。 2. 2015 ADA 标准修正概要 2.1 S2. 糖尿病的分类和诊断 2.1.1 美籍亚裔人群体质指数 (BMI) 糖尿病筛查切点下调 筛查超重或肥胖美籍亚裔成人糖尿病前期和糖尿病的 BMI 切点由 25 kg/m2 降至 23 kg/m2，因为相关研究提示，相较于普通人群，亚洲人群在较低 BMI 时糖尿病发生风险更高。 点评：由于糖尿病的持续流行，迫切需要早期发现糖尿病和采取预防管理措施。从糖尿病诊断的角度，测量 BMI 的价值在于识别未诊断的糖尿病或将来糖尿病发生风险增加的个体。相关前瞻性队列研究提示，亚洲人群相较于普通人群在较低 BMI 时糖尿病发生风险更高，故 2015 ADA 标准建议美籍亚裔成人糖尿病筛查的 BMI 界点应为 23 kg/m2。值得注意的是，基于不同的遗传、生理、环境和生活方式等因素，上述数据是针对美籍亚裔成人而非亚洲人群。 针对亚洲人群，2005 年世界卫生组织 ( WHO) 和国际糖尿病联盟 (IDF) 发表声明，以 BMI 为 23 kg/m2 作为亚洲成人超重的界限，BMI 为 25 kg/m2 作为亚洲成人肥胖的界限。在 24 万人的资料横断面分析和 7 万余人的前瞻性分析基础上，国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于 2001 年提出了「中国成人 BMI 分类的建议」，认为中国成人 BMI 在 18.5-23.9 kg/m2 为适宜范围，24.0-27.9 kg/m2 为超重，≥ 28.0 kg/m2 为肥胖。 由于东西方人群的体质差异，西方人群的肥胖偏全身性肥胖，中国人群的肥胖偏向心性肥胖。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究组公布的数据表明，中国成人腹型肥胖发生率为 27.1%（根据中国指南制定联合委员会和中国肥胖工作组用于判断腹型肥胖的腰围标准：男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 80 cm）。笔者认为也许中国人群的肥胖标准应结合腰围进行判定更合理，与腰围和 BMI 相比，两项指标联用能更好地评估中国人群代谢紊乱相关疾病（包括糖尿病）的发生风险。 2 .1.2 妊娠糖尿病（GDM） 的诊断更新? GDM-孕中、晚期诊断的糖尿病，非明确显性糖尿病。更新了 2014 ADA 标准中「GDM--妊娠期诊断的糖尿病，非显性糖尿病」。在孕早期诊断的糖尿病将被归类为 2 型糖尿病。更新了 2014 ADA 标准中「孕早期应诊断为显性糖尿病而非 GDM」。删除 2014 ADA 标准中「需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠性糖尿病的方案 (E)」。在普通文本中，就两种妊娠性糖尿病诊断方案（一步法或两步法）目前的循证依据进行对比，说明需要进一步研究证据支持任何一种方案的应用。 点评：肥胖和糖尿病的持续流行，导致育龄女性发生更多的 2 型糖尿病，未确诊 2 型糖尿病的妊娠女性数量增加。故有必要在首次产前就诊时使用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病妊娠女性。国际糖尿病和妊娠研究组协会 (IADPSG) 于 2010 年发布了《妊娠高血糖诊断和分类建议》（以下简称建议），将妊娠首次发现高血糖的患者分为妊娠期显性糖尿病 (ODDP) 和 GDM（表 1）。 自 20