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岗前培训 开平市水口医院 医务科 2016-7 广东省病历书写与管理规范 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》 2010年重新修改，2010年3月1日实施 《广东病历书写与管理规范》根据2010年版《病历书写基本规范》修订。 条文解读 基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 基本要求 病历的概念：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复 病历书写制作的工具 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写文种、术语 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历内容表达要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当