ICU患者情变化预警与处理.docVIP

预警值报告及处理流程 项目 预警值 护士处理流程 生 命 体 征 体温 38.5℃ 确认测量的准确性，询问患者感受，报告医师，遵医嘱物理降温或药物降温，半小时后复测体温，记录 35℃ 确认测量的准确性，询问患者感受，加盖被保暖，报告医师，遵医嘱应用改善微循环药物等，准确记录。 血压 160/100mmHg 确认测量的准确性，报告医师，遵医嘱停用升压药物，或应用扩血管药物，准确记录，增加血压监测频率。 90/60mmHg 确认测量的准确性，报告医师，遵医嘱补液或使用升压药物，准确记录，增加血压监测频率。 或动态迅速上升或下降＞30mmHg 确认测量的准确性，立即报告医师，查找病因，对症处理。 循 环 系 统 心率 ＞120次/分或＜60次/分 动态迅速变化＞20次/分； 确认测量的准确性，报告医师，查找病因，对症处理，应用降低心率或提升心率的药物 CVP ＞15cmH2O或＜3cmH2O 立即汇报医师，加快或减慢液体，遵医嘱用药 心衰症状 病人突发气促、烦躁、端坐呼吸、面色苍白、大汗、紫绀、咳嗽、咳出大量泡沫痰或粉红色泡沫痰 立即减慢输液速度，抬高床头，安慰患者，报告医师，使用30%-50%的酒精湿化吸氧，遵医嘱应用药物，观察药物反应， 心律失常 严重心律失常： 频发室早、室速、室上速、快速房颤、室颤、室扑 立即汇报医师，遵医嘱用药，如发生室颤，立即进行心肺复苏，寻求帮助，呼叫医师，带除颤仪，及早电除颤。发生心跳骤停责任护士不得离开患者，应立即进行心肺复苏，抢救结束后要进行核对、登记、补记医嘱、记录并签字。 心跳骤停 突然意识丧失或心电监护心率快速下降，皮肤明显紫绀，心电监护示心跳停止或室颤 呼 吸 系 统 呼吸 自主呼吸停止、点头呼吸或潮式呼吸 突发的呼吸频率改变（频率＞30次/分或＜8次/分） 立即汇报医师，遵医嘱用药，协助医师建立人工气道，严密观察病情，查找病因 Spo2 ＜90%或进行性下降 呼吸机 呼吸机故障或频繁报警 气管插管脱出或插管深度＞24cm或＜20cm（距门齿）， 双肺呼吸音不对称或听不到 立即查找故障原因，消除报警，汇报医师，如人工气道异常立即协助医师调整人工气道位置，必要时更换 气道 咯血，呼吸困难，突发胸闷，紫绀，新发的皮下气肿或扩散，吸痰发现为胃内容物 立即汇报医师，查找原因，及时吸出气道内容物，保持气道通畅 神 经 系 统 瞳孔 直径＞5mm或＜2mm或双侧不等达，对光反应迟钝或消失。 立即汇报医师，应用脱水利尿剂，降低颅内压，严密观察病情，必要时协助医师陪同患者行头颅CT检查 意识 新发的意识障碍（意识模糊、嗜睡、昏睡昏迷、谵妄） 肢体活动 抽搐（新出现或频繁出现） 肢体肌力、肌张力发生异常 立即汇报医师，严密观察病情变化，遵医嘱用药 消化 系统 突发呕血、黑便、腹痛、腹胀加重、腹泻频繁、量多，呈柏油样或水样，剧烈呕吐 立即汇报医师，严密观察病情变化，遵医嘱用药，及时补充血容量 泌 尿 生 殖 系 统 尿量 小于30ml/h或24小时尿量小于400ml 检查尿管是否通畅，无异常，立即汇报医师，遵医嘱应用利尿剂，行肾功能、电解质分析检查，对症处理 尿液 血性、脓性尿或尿色深，尿液中有沉渣 立即汇报医师，遵医嘱行尿液、分泌物检查，必要时行膀胱冲洗 分泌物 尿道口分泌物呈血性、脓性、尿道口疼 外 科 情 况 引流管脱出或胸腔闭式引流漏气或水柱动不明显，引流量突然增加或引流量＞150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺激征，腹围快速增加或腹胀加重，胃管引流非 血性变为血性， 伤口裂开或敷料有大量液体渗出，深静脉穿刺处红肿，化脓或管脱出 保持引流管通畅，严密观察引流液性状、量，观察患者生命体征，做好心理护理，及时汇报医师，协助医师进行处理 化 验 检 查 血糖 ＞11.1mmol/L 胃肠外营养者＞16.7mmol/L 立即汇报医师，遵医嘱应用胰岛素，严密监测血糖变化，并根据血糖值调节胰岛素用量 ＜3.9mmol/L 胃肠外营养者＜4mmol/L 观察清醒患者的神志，立即停止胰岛素泵入，并报告医师，遵医嘱应用50%GS，十分钟后复测血糖，注意危重病人血糖“宁高勿低”原则 血气分析 PH＜7.2或＞7.5 观察呼吸机潮气量及分钟通气量，观察患者血压变化，并报告医师，调整呼吸机参数，必要时遵医嘱应用5%SB或精氨酸，半小时后复测血气 PCO2 ＞50mmHg 观察患者神志、血压、呼吸，报告医师，更换面罩为氧气管，必要时协助医师进行机械通气，半小时后复测血气 ＜20mmHg 观察呼吸机各参数，尤其关注潮气量及分钟通气量，报告医师，遵医嘱调整呼吸机参数，半小时后复测 PO2 ＞200mm