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扶风县重性精神疾病患者管理月报表（201＿年＿月） 填表单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（单位盖章） 填表时间：＿＿＿年＿＿月＿＿日 填表人： 联系电话： 审核人： 原建档（例） 本月新建档（例） 累计建档人数（例） 累计确诊患者（例） 管理率（%） 规范管理率（%） 稳定管理率（%） 患者轻度滋事情况 患者肇事肇祸情况 确诊病例 疑似病例 确诊病例 疑似病例 　 精神分裂症 双相障碍 偏执型精神病 分裂情感性精神病 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 合计 　 　 　 管理患者轻度滋事人数（例） 管理患者轻度滋事率（%） 管理患者肇事肇祸人数（例） 管理患者肇事肇祸率（%） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表说明： 本表由精防机构于每月3日前采用电子版、纸质版将上月患者管理报表上报县重性精神疾病管理治疗项目办公室。 本表必须逐项如实认真填写，作为对精防机构考核的依据。 项目办联系方式：①联系人：苏苟玲 ②联系电话：0917-5332126 ③邮箱：ffxjfb@.163.com。 患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数／（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100%（患病率1.5%）。 患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数／所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。 患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数／所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。 管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数／所有登记在册的确诊患者数）×100%。 （轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害，属于此类。） 管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数／所有登记在册的确诊患者数）×100% （肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了《我国治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但 未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯我国《刑法》，属于犯罪行为。）重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日 内容 人数 人次数 随访病种 精神分裂症 人 ―― 偏执性精神病 人 ―― 分裂情感性精神病 人 ―― 双相障碍 人 ―― 其他： 人 ―― 随访病情分类 病情稳定 人 人次 病情基本稳定 人 人次 病情不稳定 人 人次 其中危重情况紧急处理 ―― 人次 对家庭社会的影响 轻度滋事 人 人次 肇事 人 人次 肇祸 人 人次 自伤 人 人次 自杀未遂 人 人次 随访服药依从性 规律 人 ―― 间断 人 ―― 不服药 人 ―― 随访治疗效果 痊愈 人 ―― 好转 人 ―― 无变化 人 ―― 加重 人 ―― 实验室检查a 人 人次 药物不良反应a 有 人 人次 转诊a 是 人 人次 注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。 2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。 3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。 4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。 5.涂黑且划横线的方框不用填写。 填报单位：　　县(区)　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日 宝鸡市重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 报告期间：自　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日 内容 人数 人次数 管理分级 一级管理 人 人次 二级管理 人 人次 三级管理 人 人次 四级管理 人 人次 危险性评估级别 5级 　 人次 4级 　 人次 3级 人 人次 2级 人 人次 1级 人 人次 0级 人 人次 治疗方式 精神专科医院门诊 人 人次 综合