障害等級認定基準規程.docVIP

脳損傷又はせき髄損傷による障害の状態に関する意見書　　　　　　別記様式第１ 氏　名 生年月日 昭?平　　　年　　　月　　　日 男?女 障害の原因となった傷病名 発生年月日 昭?平　　　年　　月　　日 初診年月日 昭?平　　　年　　月　　日 上記傷病が治ゆ（症状が固定した状態を含む）となった日 昭?平　　　年　　月　　日 既存障害の有無 有（　　　　　　　　　　　　　　）?無 診断書作成医療機関における初診時所見（主訴及び症状） 初診に至るまでの経緯 現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項 脳?せき髄等に係る画像診断結果等（ＭＲＩ、ＣＴ、Ｘ-Ｐ等の撮影年月日及び所見を記載してください。） 麻　痺　の　範　囲　等 運動障害の範囲 四肢?片?対（上肢?下肢）?単（上肢?下肢） 性状 弛緩性?痙性?不随意運動性?その他（　　　　　　　　） 起因部位 脳?せき髄?末梢神経 関節運動域の制限 部位 肩 肘 手 股 膝 足 運動 屈伸 外転 屈伸 屈伸 屈伸 内外転 屈伸 屈伸 有?無 右 （自動?他動） 左 徒手筋力テスト （ＭＭＴ） ※１ 部位 肩 肘 手 股 膝 足 運動 屈曲 伸展 外転 屈曲 伸展 屈曲 伸展 屈曲 伸展 内転 外転 屈曲 伸展 屈曲 伸展