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延大附院1万元以下仪器设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、 无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、 否 申购理由及效益分析 科主任签字： 设备科意 见 设备科签字： 设备主管院长意 见 主管院长签字： 备 注 延大附院1至3万元仪器 设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由及效益分析 科主任签字： 科委会意 见 科室盖章： 设备科意 见 设备科签字盖章： 设备主管院长意 见 主管院长签字： 附：设备基本配置： 附件1：设备基本配置 设备基本配置要求 设备技术参数要求 科主任签字： 日期： 年 月 日 延大附院3至10万元仪器 设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由及效益分析 科主任签字： 科委会意 见 科室盖章： 设备科意 见 设备科签字盖章： 设备主管院长意 见 主管院长签字： 设备论证意见 负责人签字： 附：设备基本配置： 附件1：设备基本配置 设备基本配置要求 设备技术参数要求 科主任签字： 日期： 年 月 日 延大附院10至50万元仪器设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由及效益分析