心衰合并室性心律失常 治疗决策.pptVIP

上世纪末的状况 心衰的严重程度---死亡模式 心衰合并室性心律失常心电图表现 室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 HF心脏室性心律失常高发的原因 ①具高发室性心律失常基质 HF细胞电生理异常 △HF心肌Ito、Ikr、Iks、Ik1下调 APD延长，复极离散加大 △HF心肌肌浆网自发释放Ca2+↑ Na+/Ca2+交换加大，产生DAD HF心肌Connexin 43降低43％，细胞间传导 减慢 HF心脏室性心律失常高发的原因 受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维密度增加2倍，VT发生率上升10倍 缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折返基质 具高发室性心律失常激发因素 HF应用利尿剂，易发生低血K+、低血Mg2+ HF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性 HF LVEDP↑，压力负荷也可致心律失常 HF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞外高K+、细胞内酸中毒) 既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质， 因此HF者50％可死亡室性心律失常猝死 心律失常评估 心电图 动态心电图 了解心律失常类型、评估疾病程度 发现无症状性室性心律失常 判断室速起源部位 猝死危险分层 治疗 1. 病因及诱因的治疗 绝大多数心衰都能找到相应的病因 消除心衰的诱因如感染、劳累、情绪激动及静脉输入液体过多等。 减少或停用可能诱发或加重心律失常的药物 纠正电解质紊乱 改善心脏功能 HF-VA由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者血运重建 2.药物治疗 心衰药物治疗 ACEI或ARB β-受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 抗心律失常药物 各种治疗措施对HF-SCD的循证效果 ACEI ：降低MI+HF患者SCD风险 30－50％ β-阻滞剂：有效降低猝死率 35% 醛固酮拮抗剂 ：降低CHFSCD风险 30％ 抗心律失常药物 I类 II类 III类 IV类 3. ICD植入 I 类适应证 4. 导管消融 反复室性心律失常（室早、室速）发作诱发和加重心脏扩大，功能下降； 优化药物治疗无效； 导管射频消融 根治室性心律失常可能纠正心动过速心肌病，改善心功能和逆转心肌重构。 导管消融 对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。 对于室速发作时血流动力学不稳 定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。 对于 ICD 植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减 少室性心律失常和 ICD 放电。 ESC2012 心衰合并室性心律失常患者应去除诱因，如电解质紊乱，应用的致心律失常药物，心肌缺血。 (Ⅰ、C) 选用ACE/ARB、β-受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂作为心衰合并室性心律失常患者的理想治疗(Ⅰ、A) 对冠心病引起心律失常的患者应考虑血运重建 (Ⅰ、C) 对有晕厥症状，或有持续的室性心律失常（VT或VF）推荐植入ICD以达改善生存的治疗目标。 (Ⅰ、A) 已置入ICD，并接受了最佳药物治疗和程控参数后，仍有频发的VA或放电，加用胺碘酮 (Ⅰ、C) 已置入ICD，仍有频发VT，频发放电，药物、调整ICD 参数不能控制，推荐消融治疗(Ⅰ、C) HF-VT/VF已接受最佳药物治疗，未接受ICD，用胺碘酮替代(Ⅱb、C) 对于NSVT患者胺碘酮由于缺乏依据而不被常规推荐。（III、A） 其他的抗心律失常药（特别是IA类）由于有恶化心功能、出现致心律失常及死亡而不被推荐用于收缩性心力衰竭患者。（III、A） 减少HF患者死亡率的策略 References: CHF-STAT: Singh SN. N Engl J Med .1995;333:77-82. GESICA: Doval, HC. Lancet. 1994;344:493-498. SOLVD: Cooper H. Circulation. 1999;100:1311-1315. V-HEFT I: Goldman S. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI24-31 MERIT-HF Investigators. Lancet 1999;353:2001-2007. CIBIS II Investigat