职业病危害项目申报表小(2012年版).docVIP

职业病危害项目申报表（2012年版） 单位：（盖章） 　　　主要负责人：（签字） 　　　日期： 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 企业规模 大○　中○ 小○　微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理 机构 有○ 无○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 职业病危害因素种类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 其他 有○ 无○ 接触人数 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） （作业场所1） … （作业场所2） … … … 合计 填报人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 填表说明 1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。 2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。 3.【