杂物电梯年度自检报告2016概述.doc

　　　　　　　　　　 杂物电梯年度自检记录 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 设备型式 自检日期 维保单位： （签章）说 明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》杂物维护说明书。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”和“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 8、本报未由使用单位、维护保养单位加盖公章无效电梯基本情况表 使 用 单 位 使用 地 址 安全管理员 安全管理证号 使用地点 用户编号 制 造 单 位 产品出厂编号 制