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燃气燃烧器具安装维修许可证 申请表 榆林市住房和城市建设局制 企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气燃烧器具安装维修许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（亲笔签名） 年 月 日 企业名称 法人代表 联系电话（手机） 职务 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 联系电话 联系人 职工人数 安装维修区域 报修电话 一、企业经营管理、工程技术人员名单 类别 姓名 职务 学历 身份证号 职称 经营管理人员 工程技术人员