2013年业医师 病历分析.docVIP

试题编号1： 病历摘要：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。 查体：T38.5℃，P102次/分，R28次/分，BP：136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动浊音（—），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb：143g/L，WBC：13.5X109/L，N：0.86，Plt：285X109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH：7.32，PaCO2：56mmHg，PaO2：60mmHg，HCO3：28mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 评分标准：一、初步诊断：1、右下肺肺炎；2、慢性阻塞性肺疾病；3、II型呼吸衰