肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断_培训课件.ppt

* * * * * * * * * * CRP与磷酸胆碱复合体的晶体结构。钙为黄色、磷酸胆碱为绿色 。 * * * Figure 1. Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia. Individual values are plotted, and the bars represent the means of the values. P * 肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断 肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病） 充血性心衰 急性肺损伤、ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎：Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 肺栓塞 结缔组织病肺累及 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 * 重视病史的采集和物理检查 一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者 留置各种导管易引起机会性感染 误吸或易致误吸因素 高龄 * 重视病史的采集和物理检查 二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。 四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状 肺部感染病原学诊断有哪些项目 显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本 培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量/半定量培养 免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。。。 组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌） 分子生物学 核酸检测 其他 * * 关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 * 细胞学筛选标本 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 * 咳痰标本质量评估：细胞学筛选 出处 细胞学检查（每低倍视野） 质量判定 Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999 SEC≤10 合格 中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999 SEC<10和WBC>25 合格 SEC/ WBC<1:2.5 合格 卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997 SEC<10，WBC>25 合格 SEC<25，WBC>25 合格 Bartlett法* 总分1～3 合格 蔡文城《临床微生物诊断学》，1996 SEC<10，WBC>25 适当 SEC=10～25，WBC>25 可接受 SEC<25，WBC<25 可接受 * SEC:鳞状上皮细胞 SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１ * 客观评价实验室检查结果 痰培养结果： 污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？ 临床意义： 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。 参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%） 无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。 *