平成21年度クールシティ推進事業[地下水等活用型地中熱利用型].docVIP

平成22年度クールシティ推進事業［地下水等活用型?地中熱利用型］ 応募日　平成22年　　月　　日 １．応募対象技術の要件に関する事項 １）事業の名称 ふりがな ２）放熱等、地下水?地盤環境への影響等の概要 ３）地下水、地中熱の利用形態等の概要 ４）対策技術の概要 ２．応募者の要件に関する事項 １）応募者の名称 ふりがな ２）予算決算及び会計令第70条の規定 ア）該当する イ）該当しない ３）予算決算及び会計令第71条の規定 ア）該当する イ）該当しない ４）応募時点における指名停止状況 応募日における指名停止状況 ア）指名停止中である　　イ）指名停止中でない （注）該当する項目に○を付けて下さい ３．応募事業の概要 １）事業の目的及び概要 ２）本事業への応募理由 ３）対策技術の他施設及び他地域への適用性 ４．事業の実施体制 １）応募者の所在地 〒 ２）担当者の所属 ３）担当者の氏名 役職名 ふりがな 氏名 ４）連絡先 所属： 電話： FAX： 電子メール： ５）実施体制の構成 役割 構成員 名称 担当者所属 担当者氏名 名称 担当者所属 担当者氏名 名称 担当者所属 担当者氏名 ６）指導を受ける学識者 氏名 所属 役職 専門分野 （注）「応募機関構成員」?「指導を受ける学識者」の欄が足りない場合には適宜追加してください。 ５．対策技術の概要 １）対策施設の名称 ふりがな ２）対策施設等の所在地 住　　所 施設所有者 土地所有者 ３）対策施設?機器の構成 ４）対策施設?機器の諸元 ５）水源または熱源の概要 ６）対策施設?機器の運転実績1) （注）１．実績がない場合は予定を記入してください ６．対象地域の概要 １）対象地域の住所 ２）地勢?気象の状況 最高気温 最低気温 年間降雨量 熱帯夜日数 状　況 ３）地質?地盤の状況 状　況 ４）地下水の状況 状　況 ５）その他の特記事項  ７．想定される対策効果?環境負荷及び環境影響 １）対策効果 ２）環境負荷 ３）環境影響 ８．評価の概要（測定項目及び測定方法、評価項目及び評価方法） １）対策効果 ア）測定項目 イ）測定方法 ウ）評価項目 エ）評価方法 ２）環境負荷 ア）測定項目 イ）測定方法 ウ）評価項目 エ）評価方法 ３）環境影響 ア）測定項目 イ）測定方法 ウ）評価項目 エ）評価方法 ４）概略フロー 測定項目と評価方法の関係がわかるフローを記載して下さい。 ９．事業スケジュール 実施期間 項目 　年 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 　月 摘　　要 事業工程 測定?評価 10．本事業実施に関わる所要経費（見込み） 経費区分 申請金額 内　　　　訳 備　考 人件費 旅費 印刷製本費 借料損料 消耗品費 賃金 雑役務費 一般管理費 消費税及び地方消費税 合　計 2 この応募様式は審査にそのまま使用します。 必要に応じて複数ページとなることや別紙を添付することは差し支えありません。 （別添）応募様式