慢性阻塞性肺疾病急性加重期---药历概念.docVIP

医院药历 建立日期： 2013 年4月10日 建立人： XXX 患者姓名 XXX 性别 男 年龄 85岁 住院号 8178739 入院时间 2013年4月7日 14:27 出院时间 2013年4月18日 籍 贯 河南新密 民族 汉 职业 退休 联系方式 基本情况 病例资料：患者马建安, 男, 85岁, 身高173 cm, 体重62 kg, 体重指数( BM I) 20.71, 以“反复咳嗽、咳痰、胸闷3年，再发10余天”为主诉入院。3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷，经治疗后好转。之后反复发作，冬重夏轻，每年持续时间不等，间断在当地医院就诊，具体诊治不详，病情时轻时重。10余天前无明显诱因再发咳嗽、咳黄白色粘痰，胸闷、喘息明显，活动受限，无发热、盗汗，无咯血、胸痛、心慌，无恶心、呕吐，在当地诊所就诊，给予头孢菌素、左氧氟沙星针“等输液治疗，效果不佳，为进一步诊治, 来我科住院,。饮食、睡眠差, 二便正常。患者幼年患“肺结核”已治愈。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物及食物过敏。70时年前来郑州生活至今。无疫区居住史，无有害物质及放射性物质接触史，吸烟40余年，约20支/天，偶饮酒少量。查体: T 36℃, P 106次/min, BP 100 /60mmHg, R 22次/min。神志清，精神一般，口唇紫绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及呼气相哮鸣音，心率P 106次/min，P2=A2，心律齐,肝肾区无叩痛, 双下肢无水肿。辅助检查：暂无。 入院诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2、慢性心功能不全？ 临床诊断要点： 1.老年男性患者，慢性病程，急性起病。2.反复咳嗽、咳痰、胸闷3年，再发10余天；3.查体：T 36℃, P 106次/min, BP 100 /60mmHg, R 22次/min；神清，喘息貌，活动受限，双肺湿罗音及呼气相哮鸣音；4.辅助检查：暂缺。 出院诊断： 1、慢性阻塞性肺病急性加重期； 2、II型呼吸衰竭； 3、双侧多发肺大泡合并左侧气胸； 4、高脂血症。 诊断依据： 该患者入院时诊断考虑为慢性阻塞性肺病急性发作。支持点：1.患者老发病，有慢性咳嗽、咳痰史，给予抗炎治疗后可好转。2.入院后行肺功能示存在不完全可逆性气流受限（轻中度阻塞性通气功能障碍）。符合慢性阻塞性肺病的诊断标准; 入院后相关检查:血气分析: pH 7.36，PaO2 74 mmHg， PaCO2 52↑ mmHg，BE 4.0mmol/L，SO2 94%（吸氧情况下）; 血常规:WBC 6.78 109 /L, NE 87.70%↑ ，CRP15mg/L↑ ; 胸部CT示:肺气肿，右肺肺大泡，左侧气胸，左肺受压约25%。前脑利尿钠肽：9.27pg/ml。肺功能：不完全可逆性气流受限（轻中度阻塞性通气功能障碍）。心脏彩超：左室舒张功能减低，胆囊内强回声；血脂：总胆固醇：5.54mmol/L↑，低密度脂蛋白：3.27mmol/L↑，甘油三酯：1.02mmol/L，故诊断为: II型呼吸衰竭、双侧多发肺大泡合并左侧气胸、高脂血症。 治疗原则： 1、入院1-3天内完相关检查：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-dimer（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查（痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌）；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、腹部超声、肺功能（病情允许时）；（5）根据患者病情进行：胸部CT、下肢血管彩超； 2、一般治疗：控制性氧疗，休息等； 3、依据病情选择抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂和（或）糖皮质激素: （1）针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物；（2）针对患者胸闷、喘息明显，活动受限，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗； 4、其他基础疾病治疗：患者入院检查总胆固醇：5.54mmol/L↑，低密度脂蛋白：3.27mmol/L↑，给予降血脂药物（阿托伐他汀钙片10mg/次 口服QN）； 5、教育和劝导患者戒烟。 2 治疗方案 低流量持续吸氧( 2 L /m in )。改善气道：布地奈德混悬液 250ml、异丙托溴铵溶液500ug,bid压缩雾化吸入。多索茶碱( 0.2 g静脉滴注, qd)平喘。甲泼尼龙琥珀酸钠( 40mg 静脉滴注, qd)抗炎。抗感染治疗: 哌拉西林舒巴坦钠( 4.5 g静脉滴注, q12 h次)抗感染。盐酸氨溴索(60 mg 静脉滴注qd)祛痰。螺内酯片 (20 mg 口服, tid)利尿并改善心功能。阿托伐他汀钙（10mg/次 口服QN）控制血脂。其他对症治疗。 主要用药