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福建省乙类大型医用设备 配置申请表 设 备 名 称 医疗机构名称 填 报 日 期 填 表 说 明 1. 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2. “日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3. “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4. “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5. “操作人员资质情况”系指执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6. 本表一式两份，由医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 开放床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文） 主要性能和用途 （可另附页） 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 现有设备情况 三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号 四、可行性研究报告（另附） 五、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 七、设区市卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 八、省卫生厅意见 　 　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日