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烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告 企业名称： （盖 章） 原有等级： □一级 □二级 □三级 □无 评审等级： □一级 □二级 □三级 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 一、自评报告表 企业基本情况 企业名称 地 址 许可证号码 法定代表人 电 话 手 机 分管标准化负 责 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审小组成员 姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注（如外聘专家单位等） 组长 成员 自评结果 评审等级：□一级 □二级 □三级 评审得分： 自评结论性意见： 法定代表人签字： (单位盖章) 年 月 日 二、自评工作总结 附件:2 烟花爆竹企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 企业类型： □生产企业 □经营企业 申请等级：