ACS患者双抗规范化治疗_钱菊英教授.pptx

ACS患者双抗规范化治疗---PCI与非血运重建复旦大学附属中山医院 钱菊英教授PCI双抗治疗 ---预处理，术后维持时间，剂量 PTCA时代BMS时代DES时代PCI技术不断革新，引领ACS治疗新时代 1983年，直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初，PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展1999年，药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题，进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世，其疗效和安全性不断提升1987年，世界首例支架术成功，极大改善了PTCA的再狭窄问题；90年代，冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段，但再狭窄问题仍残存抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证，最终取代噻氯匹定成为临床主流用药2007~氯吡格雷上市1997~双抗时代全面开启噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药，显示出较ASA更强的疗效，同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求，促进DES进一步普及1990s中后期双联抗血小板起步噻氯匹定上市1978~1970s-1980s噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗血小板活化出现在动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化病变过程1动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）ACS急性期（心绞痛、心梗）血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导致ACS急性发作2,3Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print不断积累的证据显示，到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方??长期获益早期获益D?rler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstén F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16. 氯吡格雷预处理，实现早期临床获益氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险30天联合终点*1院内死亡**2RRR=30%RRR=40%P=0.03P=0.048PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者，其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理。两组大出血率无显著差异。*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理。两组大出血率无显著差异。** 经多变量分析校正Tagliabue E, Agresti R, Carcangiu ML, et al. Lancet. 2001;358:527-33.D?rler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 氯吡格雷预处理，实现长期临床获益氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险1年联合终点*11年死亡2RRR=27%RRR=24%P=0.02P＜0.05SCAAR研究，共纳入13847例直接PCI的STEMI患者，其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。两组大出血率无显著差异。CREDO研究纳入2116例PCI患者，术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后，氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。两组大出血率