肺炎支原体炎的治疗.doc

肺炎支原体肺炎的治疗 空军总医院 刘春灵 肺炎支原体（MP）主要感染儿童和青少年，主要导致肺炎，症候群简单：主要是发热和咳嗽；治疗主要是针对病原体的抗感染治疗。 支原体是能够在无生命培养基中生长繁殖的最小原核细胞型微生 物，广义上属于细菌类，也被称之为缺细胞壁的真细菌。因此MP感染抗菌药物治疗有效。 广州儿童医院173例因重症肺炎死亡儿童的尸检肺组织标本，以巢式PCR和免疫组化法检测MP，总阳性率为92.4% [1]。MP急性感染易导致肺炎，我们报告的一组双份血清确诊的住院儿童MP急性感染病例，体温峰值≥39℃者占91.6%，全部X线诊断肺炎[2]；我们已报告的2组成人MP急性感染病例，X线诊断肺炎比率分别为77%和92%[3-4]。依照我国《抗菌药物临床应用指导原则》，社区获得性肺炎应尽早开始抗菌药物经验型治疗。因此我们以为对症状明显且来到医院就诊的MP急性感染患者，抗菌药物治疗是必要的。 抗菌药物的选择 主要根据2个方面考虑决定：药效（抗菌谱和抗菌活性）和不良反应。多种抗菌药物对MP的体外最低抑菌浓度范围见表1。 1.因支原体没有细胞壁，因此作用于细胞壁的抗菌药物对MP无效。如β-内酰胺类的青霉素类和头孢类抗生素，糖肽类的万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。 2.从理论上说，只要不是作用于细菌细胞壁的抗菌药物对MP感染治疗均可能有效，但体外药物敏感试验显示：磺胺类、嘧啶类、多粘菌素、萘啶酸和利福平对MP均无效。体外药敏试验林可霉素（洁霉素）无效，克林霉素（氯洁霉素）有效，但有限的报告提示，克林霉素在体内可能没有作用。氨基糖苷类抗生素如庆大霉素和酰胺醇类的氯霉素，最低抑菌浓度虽在敏感范畴，但在敏感的临界值区域；《抗菌药物临床应用指导原则》指出：任何一种氨基糖苷类的任一品种均具有肾毒性和耳毒性。老人、小儿患者尽量避免使用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物。由于氨基糖苷类药物抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此社区获得性肺炎不宜选用本类药物治疗。同样，由于氯霉素对MP的抗菌活性低，且又有血液系统毒性，也不建议用于MP感染的治疗。 表1.不同抗菌药物对MP的最低抑菌浓度（MIC）范围 (μg/ml) [5] 抗菌药物 MIC (μg/ml) 注意和建议 大环内酯类 肝毒性。 红霉素 ≤0.004–0.06 罗红霉素 ≤0.01–0.03 与牛奶同服，因其脂溶性强而吸收良好。 克拉霉素 ≤0.004–0.125 肺中分布高。不良反应发生率低。孕妇禁用。 阿奇霉素 ≤0.004–0.01 孕妇和哺乳期妇女慎用。 交沙霉素 ≤0.01–0.03 乙酰螺旋霉素 ≤0.01–0.25 麦迪霉素 ≤0.015 泰利霉素 ≤0.001–0.06 美国FDA对此药可能引起致死性肝衰竭发出了强烈警告 四环素类 影响牙齿和骨发育，可透入胎盘和进入乳汁。 孕妇哺乳妇女及8岁以下（＜8岁）儿童禁用。 四环素 0.12–1 多西环素（盐酸强力霉素） 0.03–0.5 口服吸收好。 米诺环素（美满霉素） 0.06–0.25 口服吸收好，迅速。四环素类中抗菌作用最强. 喹诺酮类 可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童慎用。 可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。可影响睡眠。 环丙沙星 0.5–2 氧氟沙星 0.05–2 可进入乳汁，哺乳妇女禁用。 左氧氟沙星 0.5–1 加替沙星 0.06–1 低钾和糖尿病患者慎用 莫西沙星 0.06–0.3 口服吸收好，迅速。 吉米沙星 ≤0.008–0.12 其他抗菌药物 氯霉素 2–10 庆大霉素 2-16 克林霉素 （氯洁霉素） ≤0.008–2 与红霉素有拮抗，不可联合应用。体内可能不敏感。 注：数据主要编辑自国内学者近年已发表的多个研究报告。不同报告使用的方法不同、抗生素的浓度不同。 * 无数据。注意和建议主要来自《新编药物学》第17版。 3.治疗MP感染的抗菌药物国内外推荐和常用的都只有三类：大环内酯类、喹诺酮类和四环素类。首选大环内酯类。 大环内酯类药物中，可口服的，红霉素、螺旋霉素、琥乙红霉素是第一代（天然），对胃酸不稳定，胃肠反应大，制成肠溶剂型后，其生物利用度受到一定影响，所以口服效果受限。罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素属于第二代（半合成），能耐胃酸的降解，半衰期长，给药次数少(1-2次/天)，胃肠道副反应低。第三代是把l4元大环内酯C．3上的红霉糖基替换为羰基而得到的酮内酯类，如泰利霉素，其对野生型核糖休的结合力较红霉素和克拉霉素分别强约10倍和6倍；但美国FDA对此药可能引起致死性肝衰竭发出了强烈警告，加拿大卫