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安全评价临时资质申请表 申请机构：（盖章） 地 址： 法人代表： 山东省安全生产监督管理局 填表日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申报机构应具备相应的检测检验能力，或与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。 2、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。 3、采用公历阿拉伯数字填写时间。 4、填表采用计算机打印（签名除外），由申报机构一式三份填报。 5、法人营业执照复印件、安全评价人员证书及学历证书复印件、工作场地证明复印件、内部管理规章制度和质量管理手册、机构负责人和技术负责人任命证明以及证明专职安全评价人员和技术专家身份的有关材料等附件一份，连同本申请表一并上报。 基 本 情 况 机构名称 地 址 法定代表人 联系人 电 话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照注册号 注册资金（万元） 注册安全 评价人员数 APR （人） WPJ （人） SDAPR-WH （人） 现有资质类别及证书编号 拟申请资质类别 非煤矿山安全评价临时资质 危险化学品安全评价临时资质 烟花爆竹安全评价临时资质 申请机构简况： 注：APR为国家安全评价人员资格证