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“动起来”，助力慢阻肺患者肺康复 中国医学论坛报?2014-11-27?发表评论?分享 国家呼吸疾病临床医学研究中心 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 郑则广 陆浩南 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD在全世界当前死因中居第4位，预计在未来数十年中其发病率和死亡率将进一步增加。随着中国人口老龄化的出现，慢阻肺的发病率逐年增加。在上期的专题里广州呼吸疾病研究所的专家详解了COPD的综合管理和早期发现，本期继续讲解全科医生如何指导COPD肺康复治疗。 COPD的主要症状是咳嗽、咳痰和呼吸困难，其治疗除了药物治疗外，2012年以来美国胸科学会及欧洲呼吸学会已经将肺康复作为COPD非药物治疗的重要方法。COPD患者的肺康复疗法主要包括：运动康复（包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼）、有效咳嗽排痰指导、营养支持、心理康复及其家属的健康教育等，其中患者运动康复是肺康复的核心内容。 运动康复的方法 根据运动的主动性与否分为主动运动康复和被动运动康复。 主动运动康复的训练方法? 可采取床上脚踏车、床上桥式运动、起坐、翻身、扶床站立、床边原地踏步、上下肢体活动、吸氧下活动、无创通气下活动、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率脚踏车等。 被动运动康复的训练方法? 可采用被动牵引辅助运动、神经肌肉电刺激、按摩、针灸等。 根据运动锻炼的部位分为以下3种。 上肢肌肉训练? 可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。 下肢肌肉锻炼? 运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。 全身锻炼? 床上自主翻身、起坐、气功、内养功、太极拳、太极剑等。 不同年龄患者可在指导下进行运动康复，锻炼方式可参考图1-6的运动举例 运动康复的时机和注意事项 运动康复的时机 从康复的角度，将慢性阻塞性肺疾病（COPD）分为：稳定期、急性加重期、急性加重恢复期三个时期。 在COPD稳定期，尽管运动锻炼不能提高患者的肺功能，但能改善COPD患者的运动能力（包括运动耐力和最大运动量）。运动康复治疗后，呼吸困难和生活质量也得到改善。8~12周的运动康复所得到的益处可长达2年。目前基于试验依据的治疗指南建议：中、重度COPD患者的治疗应常规包括运动康复训练。 COPD稳定期的运动康复得到了普遍的认同，但COPD恢复期和急性加重期的运动康复却仍有一定争议。克利尼（Clini EM）等开展的回顾性队列研究，评估了1826例COPD急性加重期（AECOPD）患者在急性加重恢复早期（急性加重缓解后10天内）进行肺康复运动锻炼的可行性和效果。结果显示，即使存在轻微活动呼吸困难的AECOPD患者，进行较低强度的早期肺康复不但可行，且能明显提高患者的运动耐力。墨菲（Murphy N）等通过前瞻性病例对照研究，评估了31例AECOPD患者在急性加重恢复早期（出院当天开始，为期6周）进行肺康复的效果。结果显示，AECOPD患者的运动耐力、生活质量、呼吸困难症状均有明显改善。因此，为了使COPD患者能从肺康复中更加受益，AECOPD患者应尽可能在急性加重恢复早期进行康复锻炼。 AECOPD患者恢复早期肺康复的可行性和效果已得到初步认可，但在急性加重期如何确定肺康复的开始时间，保证患者在肺康复中能最大程度地受益，尚无研究证据。急性加重是COPD患者住院的原因，也是肺功能及生活质量下降、甚至死亡的重要原因。若未进行肺康复，即使在住院期间进行了积极的药物治疗，AECOPD患者的肺功能和生活质量仍可存在恶化，且需要几周甚至几个月的时间才能恢复到加重前的基础水平，部分患者不能完全恢复。 笔者的临床观察显示，感染导致急性加重的患者中，感染控制、毒性症状改善后，就可以开始运动康复；非感染因素所致者，则肺康复的强度可以减少，但不必停止，这有利于缩短住院时间。对于气管插管、机械通气的患者，在感染控制后进行肺康复，有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰能力恢复。 运动康复注意事项 极重度甚至慢性高碳酸血症的COPD患者在运动时，需要监测血氧饱和度、心率、呼吸频率等。尽量在吸氧下运动，氧流量可调至3~5L/min；无创通气下的运动，须调整呼吸机参数至患者感觉舒适。 无创通气在肺康复中的应用 COPD患者因气道阻力增加、肺组织弹性减退、呼气不完全而产生内源性呼气末正压，过高的呼气末正压使呼吸肌做功增加，促使呼吸肌疲劳，造成二氧化碳潴留和氧分压下降。 双向通道正压通气（BiPAP）呼吸机可通过调整压力支持参数，在吸气时相给予压力支持