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様式１５ 診療用高エネルギー放射線発生装置等備付届 診療用高エネルギー放射線発生装置 診療用粒子線照射装置 診療用放射線照射装置 診療用放射線照射器具 放射性同位元素装備診療機器 診療用放射性同位元素 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 年　　月　　日 （宛先）札幌市保健所長 管理者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　? 　（診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）を備えるので、医療法第15条第3項及び医療法施行規則（第25条、第25条の2、第26条、第27条第1項、第27条第2項、第27条の2、第28条第1項）の規定により届け出ます。 病院又は診療所 名称 　 所在地 　 (TEL)　 (FAX)　 予定使用開始時期 年　　　月　　　日 事務上の連絡先 名称 　 所在地 　 (TEL)　 (FAX)　 実務者の所属及び氏名 　 注1　管理者の氏名は、医療法施行令第4条の2第1項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。 　2　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載すること。 　3　備え付けようとする装置等に応じて、