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ICU危重病人的液体复苏 西安交通大学医学院第一附属医院 重症医学科 王 雪 基本概念 炎症反应： 是机体抗病和修复的反应 是一种保护性防御过程 基本概念 全身炎性反应综合征（SIRS）： (systemic inflammatory response syndrome) ★ 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会 (SCCM)联席会议委员会提出的概念 ★ 是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的 临床过程。 ★ 临床上包括两种情况： 1. 由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）； 2. 由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、 低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发； 基本概念——SIRS SIRS： 指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。 基本概念——SIRS 诊断标准：????具有下列四项诊断标准中的二项即可:??? ?（1） 体温＞38℃或＜36℃???? （2） 心率＞90次/min???? （3） 呼吸＞20次/min 二氧化碳分压＜4.27kPa（32mmHg）???? （4） 白细胞计数＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L或中毒颗粒＞0.10 SIRS和MODS的病理生理机制 脓毒症的流行病学 全球估计每年1800万例脓毒症 发病率3/1000，每年以1.5％速度增加 总体医院病死率28.6％ 严重脓毒症病死率25～30％； 脓毒症休克40~70%； 全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）； 治疗耗资巨大，占ICU消费的40％ 脓毒症与巴塞罗那宣言 巴塞罗那宣言 2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC） S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症 S2：制定管理指南，旨在改善预后 S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南 2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内 容 早期液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 早期液体复苏 早期液体复苏： 应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICU后 组织缺氧： 心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死 率增加的重要原因之一 全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应 早期液体复苏 严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 毛细血管漏出增加 液体复苏——纠正系列血流动力学状况 早期液体复苏 初始液体复苏尽早进行 推荐意见1：前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ) 早期液体复苏 液体复苏的方法： 早期液体复苏 目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初6小时内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧 通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到组织氧供需平衡的目标