完整县级中医院小儿肺炎喘嗽病历.docVIP

入 院 记 录 姓名：陈某 出生地：某某省某某市某某县 性别：男 职业：无 年龄：6 岁 入院日期：2013-04-05 时间：09：30 民族：汉族 记录日期：2013-04-05 时间：10：30 婚姻：未婚 病史陈述者：患儿本人及家属 发病节气：清明 家庭住址：某某县某乡某村 主诉：咳嗽、咳痰4+天。 现病史：患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出，稍恶寒，无发热及寒热往来，无多汗、自汗、盗汗，耳聪，无耳鸣及耳聋，腹部无疼痛，病来精神较差，不思饮食，夜眠可，二便调。 既往史：既往体健。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。 个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。出生时体重3千克。母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母乳喂普通饭。患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。10个月会叫爸、妈，能说简单话语。1岁时前囟闭合。 家族史：父母体健。否认家族中有传染病及遗传倾向疾病。 体 格 检 查 T 36.8℃ P 96次/分 R 22次/分 BP 未测 体重18kg 营养良好，发育正常，家属抱入病房，神志清楚，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面、眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红苔薄白，指纹淡红，脉浮紧。 辅 助 检 查 2013-04-01 我院X线胸片示：右下肺及双肺门区炎症，建议治疗后复查。 初步诊断： 中医诊断：肺炎喘嗽 风寒袭肺证 西医诊断：肺部感染 医师签名：王×× 首 次 病 程 录 2013-04-05 10：30 病例特点： 1．小儿男患，既往体健。 2．患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出。 3．查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 未测，体重18kg，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干啰音。 4．辅助检查：2013-04-01我院X线胸片示：右下肺及双肺门区炎症，建议治疗后复查。 初步诊断： 中医诊断：肺炎喘嗽 风寒袭肺证 西医诊断：肺部感染