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第十四章抗微生物药 第一节 概述 一、微生物、机体和药物之间的关系（见图） 三、抗菌药的作用机制 过敏性休克的防治包括询问用药史和过敏史；无过敏史需要皮试；皮试即使阴性用药前也要准备好抢救的药品和器械；避免饥饿时用药；现配现用；给药后注意观察20分钟。 半合成青霉素抗菌机制和不良反应与天然青霉素相同，但弥补了天然青霉素抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶、易引起过敏反应等不足。本类与天然青霉素有交叉过敏性，故使用前应用天然青霉素或本品做皮试。常用半合成青霉素特点见下表。 二、头孢菌素类 头孢菌素具有β-内酰胺环结构，故与青霉素在作用机制、理化特性等方面有相似之处，本类药物具有抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应少(与青霉素仅有部分交叉过敏)、对胃酸及β-内酰胺酶稳定等优点，故临床应用较为广泛。 目前应用有四类，对革兰氏阳性菌作用都不及青霉素类，对β-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌作用逐代增强，从第三代开始基本无肾毒性、对铜绿假单胞菌有效。 第一类：代表药物是头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。对革兰氏阳性菌作用比二、三代强，主要用于耐青霉素的金葡菌及其他敏感菌引起的呼吸道、软组织、尿路等感染。 对肾脏有一定毒性。 第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。对革兰氏阴性菌作用强于第一代；对部分厌氧菌有效，和一代一样对铜绿假单胞菌无效；主要用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织、胆道及泌尿道感染。 第三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮。主要用于敏感菌株引起的重症感染，其中头孢他啶对铜绿假单胞菌作用最强。 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟 。主要用于对第三代头孢菌素耐药的G-杆菌的重症感染。由于穿透力强，脑脊液药物浓度高，细菌性脑膜炎效果更佳。 三、非典型β-内酰胺类 第三节大环内酯类、林可霉素类及万古霉素类 一、大环内酯类 （一）代表药物：红霉素、麦迪霉素、 吉他霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素 、阿奇霉素 、罗红霉素、克拉霉素等。 （二）共同特点： 抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药。 作用机制：与核蛋白体50 S亚基结合，抑制蛋白质合成。 耐 药 性：同类不完全交叉耐药与?-内酰胺类无交叉耐药性。 临床应用：呼吸道感染(替代)、软组织感染。 不良反应：消化道症状、肝损害。 （三）代表药物特点 红霉素(erythromycin) 不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物广泛分布于组织、体液中难通过血脑屏障主要经肝代谢，胆汁排泄。抗菌谱比青霉素略广，对耐药金葡菌、幽门螺杆菌有效。 临床应用：首选用于治疗支原体肺炎、百日咳、弯曲菌所致的肠炎以及军团菌病等，亦用于厌氧菌引起的口腔感染和肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道、泌尿生殖道感染。 不良反应：局部刺激性、肝损害、耳毒性 。 第二代大环内酯类包括：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和氟红霉素等，在第一代基础上表现出对酸稳定，口服吸收较好，半衰期延长等药动学优点，同时抗菌活性增强，不良反应减少，对需氧革兰阳性球菌具有较强的抗菌后效应（PAE），广泛用于呼吸道、泌尿道等感染；近年开发的第三代大环内酯类不仅抗菌活性强大，且对许多耐大环内酯类抗生素的菌株仍然有效。如泰利霉素等。 二、林可霉素类 林可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin) 抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，抑菌药 作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白 质合成。不与红霉素合用。 临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染。 不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎 。 三、万古霉素类 万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁 抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，为杀菌药 作用机制：阻碍细胞壁合成。 临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药的金葡菌严重感染。 不良反应：毒性较大，严重为听力损害。 替考拉宁可肌内注射，维持时间较长。抗菌谱、抗菌机制及临床应用与万古霉素相似。但本药抗菌活性更强、不良反应较小。 第四节 氨基糖苷类抗生素和多黏菌素类抗生素 一、氨基糖苷类药物 （一）抗菌作用与体内过程 抗菌作用 对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、志贺菌属等有强大抗菌活性。对革兰阳性球菌如葡萄球菌包括耐药金葡菌有较好的抗菌活性。对厌氧菌无效。妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星对铜绿假单胞菌有较强的作用。链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效。本类药物可抑制细菌蛋白质合成的多个环节，并增加细菌细胞膜通透性，使菌体内重要物质外漏而死亡。为静止期杀菌药并具有明显的PAE。 体内过程 胃肠吸收极少或不吸收，碱性环境中作用