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09 争议处理 A12001《行政赔偿申请书》 一、分类索引 （一）业务类别 争议处理 （二）表单类型 纳税人填报 （三）设置依据（表单来源） 征管规范自制表单 二、政策依据 无。 三、表单 行政赔偿申请书 申请日期：?? 年? 月? 日??????? ?? 赔偿请求人签章: 赔偿请求人（法人或其他组织） 名????? 称 ? 纳税人识别号 ? 单位地址 ? 联系电话 ? 邮??? 编 ? 法定代表人（负责人） ? 职??? 务 ? 赔偿请求人（公民） 姓? 名 年? 龄 性? 别 民? 族 工作单位 职? 务 ? ? ? ? ? ? 住? 所 ? 请求人身份证件号码 ? 纳税人识别号 ? 委托代理人 姓? 名 年? 龄 性? 别 职务（职业） 工作单位 ? ? ? ? ? 住? 所 ? 代理人身份证件号码 ? 赔偿义务机关名称 ? 申请赔偿的事实经过 ? 赔偿请求的具体内容 ? 申请赔偿的理由和根据 ? 附件 ? ? 四、表单说明 1．本申请书依据《中华人民共和国行政赔偿法》设置。 2．适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。 3．填写说明： （1）申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。 （2）赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿