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山西省二级中医专科医院 评 审 评 价 标 准 山西省卫生厅 二零一一年九月山西省二级中医专科医院评审评价标准 说 明 1．二级中医专科医院是向含有多个乡（镇）的 区域提供以较高水平中医和中西医结合医疗服务，并承担一定的教学和科研任务的区域性医疗机构；是中医医疗保健体系的中间层次。 2．为加强中医医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评审评价中医医院，根据《全国中医医院工作条例》、国家中医药管理局《中医医院分级管理办法与标准》和国家中医药管理局《中医医院中医药特色评价指南（试行）》制定本评审评价标准。 3．标准中所指“查看资料”系指评审前三年资料，重点是评审前1年；所涉及到的诊疗常规、规程、规范等见《中医病历书写基本规范》、《中医护理常规、技术操作规程》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语疾病部分》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医临床诊疗术语治法部分》、《二十二个专业95个病种中医临床路径》、《二十二个专业95个病种中医诊疗方案》和《疾病诊疗护理常规》、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《临床常用护理技术操作规程与考核标准》、《抗菌药物临床应用手册》、《常见急危重症诊疗指南》等；医院各级人员“三基”考核内容见《医师、医技“三基”训练题》、《护理“三基”训练题》、《医院管理知识问答》、《医院感染知识问答》等。 4．本标准由必备标准、评分标准、附件三部分组成，“必备标准”为评审评价准入标准，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审；“评分标准”为定量标准，采取1000分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。 5．甲等医院总得分应≥应得分90%，乙等医院总得分应≥应得分75%。 6．二级甲等中医专科医院的评审工作由省卫生厅组织和管理，由山西省医疗机构评审委员会具体实施。 7．本标准由省卫生厅负责解释。 必 备 标 准 必备标准即医院评审必须具备的准入条件，属于“一票否决”项目。有下列情形之一的中医医院不能参加当年评审，转入医院自行整 改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。 一、依法执业 违反医疗卫生管理法律、法规和规章，如： 使用2名以上非卫生专业技术人员从事诊疗活动；3人以上超范围执业。 科室承包、租赁。 3．因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。 4..非法采、供血等。 5．使用无批号、过期、变质、失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 6．未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第三类、第二类医疗技术项目。 7．未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。 二、医疗安全 医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。 三、重大事件 1．有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。 2．有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。 3．将国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途。 四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。 五、诚信执业、医德医风 1．出院病人满意度80％。 2．有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。 3．收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成。 4．有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料。 5．因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。 六、其它 污水、污物处理、、消防安全不合格等。 目 录 一、医院功能与任务 （一）医疗服务 ……………………………………………………………………………………………………………………………………5 （二）教学、科研管理与水平 ……………………………………………………………………………………………………………………6 二、科室设置 （一）临床科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………8 （二）医技科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9 三、医院管理 （一）依法执业 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9 （二）组织（职能）管理 …………………………………………………………………………………………………………………………10 （三）人力资源配置与管理 ……………………………………………………………………………………