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安全注射现调查表 一、医疗机构基本信息 1. _________________________ 2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇） 3. 医疗卫生机构类型： A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构（县级及以下机构） 4. 医疗卫生机构级别： A 三级 B 二级 C 一级及以下 5. 医疗卫生机构性质 A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明） 6. 医疗机构规模（填写2014年数据） 数目 指标 数目 实际开放床位（张） 平均住院日（天） 出院人次数 在岗医师（生）总人数 门诊人次数 在岗护士总人数 7. 医疗卫生机构地址：_________________________邮编：__________ 联系人：_________________________联系电话：_______________ 二、安全注射用品配置情况 医疗机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：(是( 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：(是(否 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。 医疗卫生机构中是否使用回缩自毁型安全注射器（指完成注射后注射器针头