最新慢性心衰竭治疗指南.ppt

心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估 心功能不全的程度判断 根据患者自觉的活动能力划分为四级: Ⅰ级:日常活动无心衰症状 Ⅱ级:日常活动出现心衰症状 Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级:在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状 并非完全一致。 心力衰竭患者的临床评估 心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：150 m 中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：450 m 心力衰竭患者的临床评估 液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。 心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估 其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。????? 心力衰竭的一般治疗 一．针对病因的治疗以及去除诱发因素? 　　 二．监测体重　　　 三．调整生活方式? 1．限钠2．限水3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。四．心理和精神治疗? 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。 五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级)　 ①非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂 ② 皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级) 六．氧气治疗　　　 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级) 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～