病案管理概论.ppt

病案管理学概论 广西医科大学一附院 韦启明 本章内容在职称考试中的地位 本章内容与病案科的组织管理、病案保护、社区病案信息管理同属于 “基础知识”科目。 考试时间为半天，总分100分。 本专业采用纸笔作答方式。 卫生专业技术资格考试相应专业各科目成绩实行两年为一周期的滚动管理办法，在连续的2个考试年度内通过同一专业4个科目的考试，可取得该专业资格证书。 病案与病历的区别 案：案卷；历：过程 病案未完成未交到病案科时称为病历 病案回收到病案科，经整理加工成册，称为病案 区别：病案是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录；病历是指在医疗过程中的医疗记录。 病案的定义 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。（卫生部《医疗机构病历管理规定） 病案的记录形式和载体 记录形式可以是文字，也可以是图表、图像、录音等其他形式 载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备 合格病案的标准 一份合格的病案应当能够准确地回答“谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方”和“怎么样”等问题，还要强调记录的完整性、及时性和准确性。 一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断，支持医疗的合理性。 高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施。 医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定病人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性 病案管理的概念 狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 病案管理学概念 研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的实用性边缘学科。 除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。 病案管理学研究对象和任务 研究对象是病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。 任务是通过理论研究，总结出行之有效的技术、方法和标准，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。还应当研究病案教学的规律，指导人才的培养。 病案信息的作用 资料与信息有区别：资料是未经加工的原始材料，信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也具有信息功能； 病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要是那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加工才能具有信息功能，这主要是管理信息。 病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。 中国病案发展史 病案的发展与医学发展同期、同步 远古时代医药传说有“神农尝百草，伏羲制九针”，伏羲所处时代约为旧石器时代中晚期（距今约10000-4000年前）。从那时起，人们开始用针具治病，由于尚无文字，所以反映医学发展的遗迹是石刻，或刻录在山洞石壁、石柱，或刻录在墓门、墓壁上 我国现代病案管理的发展历史 我国现代医院的历史可以追溯到19世纪初，1827年英国东印度公司医生郭雷枢（College）在澳门开设诊所，第二年扩建为医院。1835年美国教会派传教医生伯驾(Parker)建立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和医院前身-北京施医院由英国传教士始建于1861年。 我国病案管理创始人王贤星1909年在湖南惠爱医院还没有单独的病案记录，仅有一大型登记本，1914年北京施医院最早建立了病人的个人病案，1919年前后北京的一些医院也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。1913年美国开展的医院标准化活动对我国的病案记录有一定的影响。1921年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、病案编号、病人入院、出院登记等，1922年建立了医院病案委员会。 外国病案发展史 外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截指和环钻的痕迹，就是距今25000年前的医疗记载，是迄今发现最早的原始型病案记录。 传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的Thot写有36本书籍，其中有6本是医书；19世纪