2015省中医院进修申请表.docVIP

医 药 卫 生 人 员 进 修 申 请 表 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 联系电话 邮 箱 邮政编码 填表日期 甘肃省中医院制 姓 名 性 别 健康状况 照 年 龄 民 族 政治面貌 片 毕业学校 最高学历 目前从事专业及年限 申请进修专业 进 修 期 限 职 称 职 务 身份证号 参加工作时间 医生资格证编码 医师执业类别 医师执业证编码 医师执业范围 医师执业地点 有无大型设备上岗证 主 要 学 历 起 迄 年 月 学 校 名 称 主 要 工 作 经 历 起 迄 年 月 工 作（或培训） 单 位 职 务 本人政治表现 专业水平 进修的目的与要求 申请人签字： 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 上级行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日 接受单位意见 拟批准该进修人员于 年 月来我院进修 签名： 年 月 日 注：报到时请按需要提供相关证件原件及复印件一份，如：毕业证书、医师资格证书、医师执业证书、大型设备上岗证书、母婴保健技术考核合格证等。