职业卫生申报表.docVIP

附件3： 职业卫生示范企业申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 目 录 1.用人单位基本情况表 2.用人单位机构组织图 （另附） 3.主要工艺描述及生产工艺流程图 （另附） 4.主要工种描述 （另附） 5.有毒有害因素分布图 （另附） 6.使用原材料清单 （另附） 7.有毒有害因素监测结果汇总表 （另附） 8.防护设施台帐 （另附） 9.个人防护用品台帐 （另附） 10.职业病人清单 （另附） 11.应急救援预案 （另附） 12.职业卫生管理制度 （另附） 13.职业病防治工作总结报告（企业） （另附） 14.职业卫生示范企业自评分表 15.初审意见 16.组现场评审意见 17.领导小组审查意见 一.用人单位基本情况表 申报单位 邮 编 申报单位地址 传 真 法定代表人 电 话 职业卫生负责人 电 话 职业卫生监管部门 电 话 企业规模* 企业注册类型* 行业分类* 行业主管部门