2015.8护理查房(消化道出血).pptVIP

阳性体征 血红蛋白112g/L， 胃镜：胃窦部多发溃疡 治疗:静脉输液埃索美拉唑，核黄素，卡洛磺钠并给予静脉补钾 查体:T:37.0 P:71次/分 BP:89/59mmHg R:19次/分 图形绘制 图片处理 图表设计 典型案例 * 护理查房之 上消化道出血 指导老师：李明珠 查房同学：向凌楠 患者李正，男，45岁。于8月10日6时无明显诱因解柏油样大便一次约150ML，水冲发红，随后感恶心并呕吐两次，呕吐物中含少量食物残渣，多为暗红色血凝块状物，同时伴明显头晕，心慌，出冷汗，四肢乏力明显。 病例 病例 病房体格检查 上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血，出血量超过1000ml或循环血容量的20% ，多为消化性疾病中的急症。 概念 病因 5 1.呕血与黑便——上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症 5.血象 临床表现 1.实验室检查 （1）失血性贫血 （2）血尿素氮升高 （3）呕吐物和大便隐血阳性 2.胃镜检查 3.X线钡剂造影检查 4.其他 医学检查 1.保持呼吸道通畅:患者应卧床休息 ，保持呼吸通畅，避免呕血时血液引起窒息，同时积极进行病因诊断和治疗。 2.补充血容量：尽快建立静脉输液通道，补充血容量。 3.止血：（1）药物止血 （2）气囊压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 （5）手术治疗 治疗要点 1..活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 2..恐惧：与生命健康受到威胁有关 3..有受伤的危险：创伤、窒息等 4..潜在并发症：血容量不足，再次出血 护理诊断 护理措施 一、一般护理 （1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。（2）保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。 （3）做好口腔护理，每日2次清洁口腔。保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 二、饮食护理： 1.大出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，少量多餐。如花生衣、红枣、山药等。 2.出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。 护理措施 三、心理护理； 患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。 护理措施 护理措施 四、病情观察（1）检测指标 （2）周围循环状态的观察 （3）出血量估计： 隐血阳性，提示血量5ml/d； 黑便出现，提示血量50-70ml/d； 呕血，胃内积血量250-300ml； 轻度血容量减少，不引起全身症状，出血量每次小于400ml；头晕，头悸，乏力，出血量大于400ml~500ml； 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量大于1000ml。 护理措施 （4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周围循环衰竭的表现经补液，输血次日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 D、红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；E、在补液足量，尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。 护理措施 （5）原发病观察： 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。 护理措施 五、用药护理：（1)立即建立静脉通道，遵医嘱迅速，准确地实施输血，输液，各种止血治疗及用药等抢救措施。 （2)使用垂体后叶素应注意观察有无头晕，面色苍白，呕吐，排便及肠绞痛等症状，如现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 急救流程