5第三节传染性非典型肺炎病例个案调查表重点解析.doc

传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他　　　 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位：　　　　　 1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 2．发病与就诊情况 2.1发病情况 2.1.1 发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.1.2 首发症状（描述）：　　　　　 2.2发病地点： 省 市 县(区) 2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过） 就诊日期 就诊医院和科室 诊断病名 接诊、治疗的医护人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2.4入院情况 2.4.1入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.4.2所住医院名称：　　　 2.4.3住院号: □□□□□□□□ 2.4.4入院诊断：⑴疑似非典 ⑵临床确诊非典 ⑶其它　　　 □ 2.5 报告时间： 年 月 日 3.流行病学史调查： 调查日期： 3.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表） 日期 活动内容 活动地点 接触人员 （有无接触发热等可疑病人） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项 3.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等). 3.3 发病前2周内是否接触过确诊或/和疑似非典患者： ⑴是 ⑵否 □ 若是请填写下表 患者 姓名 发病时间 患者诊断 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔 4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他 3.4 发病后至隔离治疗前逐日活动情况 日期 活动内容 活动地点 接触人员 ? ? ? ? ? ? ? ? 3.5 发病后至住院前密切接触者： 3.5.1家庭、亲友主要联系人员 接触者姓名 性别 年龄 关系 住址（或工作单位） 电话号码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3.5.2 工作单位或主要活动场所联系人： 单位名称 地