医院感染管理的监督与检查..ppt

医院感染管理的监督与检查 四川省卫生执法监督总队 卢 杰 一、检查依据 《中华人民共和国传染病防治法》 《医院感染管理办法》 《医疗废物管理条例》 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 《消毒管理办法》 《医院消毒供应中心管理规范》WS310.1_2009_310.3-2009 《消毒技术规范》 一、检查依据 《内镜清洗消毒技术操作规范》 《医院消毒卫生标准》 《血液透析器复用操作规范》 《血透室基本标准》 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 《重症医学科建设与管理指南》 《新生儿室建设与管理指南》 《病源微生物实验室管理条例》 二、检查内容及方法 （一）院感管理组织机构和职责 检查内容 检查内容 1.机构建设： 医院感染管理委员会 独立的医院感染管理部门 100张床位以下医院的应分管部门 其他医疗机构的专（兼）职人员 2.主要职责： 制定本院医院预防的规章制度 定期会议研究解决院感管理问题 定期对环境和医疗用品消毒灭菌效果进行检测 对医院感染及其相关因素进行监测 对院感发生状况进行调查、分析、报告 针对问题提出控制措施并指导实施 2.主要职责： 对医务人员进行院感预防控制的培训和指导 对预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 对医院污水、污物管理进行指导和监督 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核 检查方法 1.查阅 （1）医院成立医院感染管理委员会的正式文件 （2）医院感染管理部门设置及负责人任命文件 2.查阅 医院感染管理制度文件是否完善 院感委员会定期会议记录 对医务人员进行医院感染相关知识培训记录 抽查医院感染监测记录、分析报告、院感控制措施建议和指导记录 抽查消毒灭菌效果检测记录 核对对临床科室使用的消毒药械和一次性医疗器具的相关证明 3.现场查看 污水站运转情况 消毒药品使用量是否与其消毒量相符 余氯监测记录 4.查阅院感专业人员岗位培训合格证。 （二）重点部门医院感染管理 消毒供应中心 手术部（室） 新生儿病房（室） 内镜室 血液净化室 产房 口腔科 消毒供应中心 检查内容 1. 采取集中管理的方式 2布局流程： 消毒供应中心划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区 三区之间有实际屏障、人流、物流分开，不得交叉 去污区和检查、包装及灭菌区分别设人员缓冲间（带） 物流由污到洁，不得逆行 3.人员管理： 工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训 正确掌握相关知识和技能 4.设施设备： 配备物品回收、洗涤、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和设施 下收下送车辆可密闭，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放 有防水围裙、防水鞋、隔离衣、护目镜、洗眼设施、手套等防护用品 设施设备应当符合国家相关标准或规定 5.质量保障： 制定管理制度和岗位职责 有可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌技术操作规范 严格执行操作规范 清洗彻底 打包及标识规范 5.质量保障： 消毒灭菌方法正确 按规定进行清洗消毒及灭菌效果监测 建立质量控制过程记录，做到可追溯要求 灭菌合格的物品专室专柜存放 在有效期内使用 检查方法 1.现场查看布局流程是否三区划分明确有实际屏障 人流、物流是否分开 物流有无逆行 2.检查人员上岗培训证明材料 询问相关业务知识 3.现场查看必备设备配备情况 1）污染区： 手工清洗水池、专用传染物品的清洗池、高压水枪 超声清洗机、污染物品分类台、污物回收车 手套清洗烘干机，有条件可备清洗消毒机 配备去污、除热原、含酶等洗涤剂和贮存物品设备 2）清洁区： 压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械包装台 敷料包装台、敷料架柜、手套包装设备 物品转运车等 有条件的配备低温气体灭菌器和干热灭菌器 3）无菌存放区： 灭菌物品卸载车、无菌物品存放架、无菌物品发放车 可密闭的下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放 空气置换设施，有条件的可安装空气净化装置 出入口缓冲间（区）有条件的配备风淋设备 4）各区配备完善的空气消毒设施 5）个人防护用品：个人防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套等 使用是否正确 4.现场查看 是否有管理制度和各岗位职责； 工作人员操作是否规范 抽查三个包看器械是否清洗干净 清洁后物品不得有污迹或锈迹 每灭菌包外贴化学指示胶带 现场查看 手术包中心部位还应放置化学指示卡 化学指示卡有灭菌日期和失效期 包布干燥无破损 根据物品的性质和类别选用压力蒸汽灭菌、EO灭菌、干热灭菌或低温灭菌 现场查看 灭菌过程中的各种参数，如压力、温度、时间、装载量等，记录资料齐全 抽查无菌包看包布、打包及标识是否规范 指示卡和指示胶带变色情况 查看质量过程控制记录和监测记录以及发放记录，是否可追溯 5、查看消毒器械是否正常运转 设备维护登记 仪表的校准情况 6、现场查看监测