好医生版临床执业助理医师历年考点串讲第2章心血管系统..docxVIP

第2章 心血管系统第1单元 心肺复苏一、心脏骤停的常见病因及诊断心脏骤停（cardia arrest）是指心脏射血功能的完全停止，如予及时抢救，则可能逆转而免于死亡。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速，较少见为无脉搏性电活动。病因：绝大多数心脏骤停发生在有器质性心脏病的患者中，80％由冠心病以及其并发症引起，年轻患者心脏骤停的主要原因是心肌病。二、心脏骤停的急救措施1．识别心脏骤停（1）意识消失。（2）颈、股动脉搏动消失。（3）呼吸呈叹气样或抽气样。（4）皮肤苍白或明显发绀。（5）心音消失。出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失，这两个主要征象即可确立心脏骤停。2．基础心肺复苏 一旦确诊，可先试行捶击复律，从20～25cm高度向胸骨中下1／3段交界处捶击1～2次，对室性心动过速及心动过速或意识未消失者不宜进行。（1）人工呼吸：首先摆好病人的体位，清理呼吸道，保持气道通畅（2007）；在未建立气管内插管前临床紧急行口对口呼吸。两人进行心肺复苏时，应每5秒使肺扩张一次；单人同时进行口对口呼吸和胸按压时，每15秒使肺扩张两次。（2）胸按压：病人置于水平位，头部应低于心脏水平。按压部位以剑突为定位标志，将示、中指两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。按压深度为胸骨压低3～5cm，速率80～100次／分钟，按压应规律，均匀进行。若一人操作每按压15次行人工呼吸2次；双人操作时，每胸外按压5次，人工呼吸1次。胸按压操作不当可发生的并发症：肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。历年考点串讲心肺复苏自1999～2009年考试中仅考过一次，为心脏按压的方法，但心脏骤停的病因以及急救应掌握。可能考查的细节包括：1．心脏骤停由冠心病以及其并发症引起，年轻患者心脏骤停主要原因是心肌病。2．出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴以大动脉搏动消失3．心脏按压的方法：将示、中指两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。按压深度为胸骨压低3～5cm，速率80～100次／分钟，按压应规律，均匀进行。若一人操作每按压15次行人工呼吸2次；双人操作时，每胸外按压5次，人工呼吸1次4．典型病例：男性，70岁，突发意识丧失，查体大动脉搏动消失，首先应考虑存在冠心病的可能。第2单元 慢性心力衰竭一、病因和诱发因素1．病因（2003）（1）心功能不全的基本病因就是心肌损害、心脏负荷过重，多数因心肌收缩力下降所致。（2）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心肌缺血梗死、心肌代谢障碍等。（3）心脏负荷增加：①压力负荷增加，即后负荷增加（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；②容量负荷增加，即前负荷增加（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭）；③容量、压力负荷即前、后负荷均增加（甲状腺功能亢进、动－静脉瘘等）。2．诱发因素（2003）（1）感染：呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因，其他诱因有扁桃体炎、感染性心内膜炎等。（2）心肌耗氧量增加：运动、过度疲劳、妊娠、激动、紧张、精神负担过重等。（3）心律失常：过快或过缓的心律失常，心房颤动最常见。（4）治疗不当：①洋地黄用量不当；②使用或合用心肌抑制药或水钠潴留药（维拉帕米、β受体阻滞药、大剂量非甾体消炎药）；③输液过多、过快；④限钠不力或摄钠过多；⑤心律失常的治疗不当。（5）并发其他疾病：肺动脉栓塞、心肌梗死、风湿活动、甲状腺功能亢进、动－静脉瘘。二、临床表现1．慢性左侧心力衰竭（2005、2007）呼吸困难和低心排血量综合征为慢性左侧心力衰竭的主要表现。（1）症状：①肺淤血症状，劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。达一定程度时出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，重者有哮鸣音，即“心源性哮喘”。②低心排血量症状。（2）体征：①舒张期奔马律是左心功能不全听诊最有意义的体征，原有心脏病体征。②肺淤血。轻度：肺底湿啰音；中度：湿啰音至腋中线；重度：肺水肿，湿啰音遍及双肺，可有喘鸣音。2．右侧心力衰竭 体循环淤血为右侧心力衰竭的主要表现。（1）症状：①胃肠淤血，如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛；②肾淤血，如少尿、水肿。（2）体征：①水肿。右心功能不全所致的心源性水肿主要原因是毛细血管静脉压增高。早期下垂性对称性水肿，晚期出现全身性水肿，肝硬化腹腔积液、黄疸、胸腔积液（右侧多见）。②颈静脉征。颈静脉充盈或怒张是右侧心力衰竭较早出现的体征，肝颈反流（＋）。③原有心脏病体征，右心奔马律。3．全心衰竭 有左、右侧心力衰竭表现，可以其中之一为主，左侧心力衰竭症状因右侧心力衰竭出现减轻。4．舒张性心力衰竭 常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏