执业医师内科复习指导-类风湿关节炎..docVIP

第四十四单元 类风湿关节炎 一、病因和发病机制 病因尚不清楚，可能相关因素包括： (一)感染因子 认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进展。 (二)遗传倾向 流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLA—DR4某些亚型是本病易感性的遗传基础。 发病机制：目前认为是由于免疫介导反应所致。抗原(原始抗原尚未明确)、进人人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的HLA—DR分子结成复合物，被T细胞受体识别，该T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(RF)和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。 滑膜组织中大量的CD4+T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使骨膜呈慢性炎症状态。其中TNF一2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。TL～1是引起全身症状、血沉加快和C反应免疫球蛋白升高的主要因素。 二、临床表现 在成人任何年龄都可发病，多见于35—50岁，女性多于男性。多数起病缓慢。 (一)关节表现 1、晨僵 受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(1小时)的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。 例题1：类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和（2003）[ZL] A.皮疹  B.晨僵  C.发热  D.活动障碍  E.肢体麻木 答案B 例题2：女性，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2004） A骨性关节炎 B.痛风 C.银屑病关节炎 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎 答案E 协和习题．晨僵在哪类关节炎中表现最为突出 A骨性关节炎(OA) B类风湿性关节炎(RA) C强直性脊柱炎(As) D感染性关节炎 E风湿性关节炎 答案：B 2．痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。 例题1：类风湿关节炎最常累及的关节是（2002） A.髋关节  B.肘关节  C.膝关节 D.肩关节  E.四肢小关节 答案E 例题2：类风湿性关节炎最早侵犯的关节是 A.近侧指间关节  B.掌指关节  C.腕、肘关节 D.踝关节 E.髋关节 答案：A 例题3：近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004） A类风湿关节炎 B.风湿性关节炎 C.骨性关节炎 D.痛风性关节炎 E.系统性红斑狼疮 答案:B 3．肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。 例题1：类风湿关节炎的主要表现是（2000） A.游走性大关节肿痛 B.全身关节肿痛伴发热、皮疹 C.对称性小关节肿痛伴晨僵 D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍 E.腰骶痛伴晨僵 答案：C 例题2：女，50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2000） A.风湿性关节炎  B.痛风  C.强直性脊柱炎 D.骨关节炎  E.类风湿关节炎 答案：A 例题3：双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005） A风湿性关节炎 B类风湿关节炎 C骨性关节炎 D系统性红斑狼疮 E痛风 答案：A 4．畸形 见于晚期病人。原因：①滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；②关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。 (二)关节外表现 1．类风湿结节 类风湿结节见于20％一30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。 例题1：除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(2002) A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C.小腿发现紫红色痛性皮下结节 D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 答案：B(2002) 解析：类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，多位于关节隆起