社区获得性肺炎临床药师培训教学药历范文讲解.doc

教 学 药 历 建立日期： 2015 年 02 月 23 日建立人： ***姓名 **** 性别 女 出生日期 1931-8-15 住院号 ****** 住院时间：2015-02-23 出院时间： 2015-03-10 籍贯：新疆 民族：汉 工作单位：********* 家庭电话**** 手机号**** 联系地址：******* 邮编 ******* 身高cm 162 体重kg45 体重指数 17.1kg/m2 血型 O型 血压mmHg 140/70 体表面积 1.42m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主 诉：间断咳嗽、咳痰、气短半月，发热1天。 现病史：患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，于乌鲁木齐县医院住院诊治，完善相关检查诊断为肺炎，先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。 入院查体:体温（T）：38.5℃；心率（P）：92次/分；呼吸R：20次/分；血压（BP）：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。 主要检查检验：2015.2.24肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化。 2015.2.24血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞 2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积32.9%，平均红细胞体积110.7fL，平均血红蛋白35.8pg 既往病史：平素健康情况一般，患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心内科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。有高血压病史1年，最高血压为180/90mmHg，曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。1978年在当地医院因“甲亢”行甲状腺次全切术。 既往用药史：自诉口服降压药，药名不明。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦剂量不详。 家族史：父母已故（原因不详），家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无。 过敏史：无药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级） 诊断依据： 肺炎：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据：1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征（或）闻及湿性罗音；4、WBC＞10*109/L或WBC＜4*109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿等可建立此诊断。 患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化；血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的临床诊断依据，该患者符合上述指南第1、2、3、4、5项。故此诊断可建立。 2、高血压3级（特高危组）：有高血压病史1年，血压最高190/90mmHg。曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。 3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级）：患者2014年7月因头晕、心前区不适，于我院心内科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。活动后气短，休息后略好转，结合患者病史，此诊断成立。出院诊断：1、肺炎；2、高血压病3级（极高危）；3、冠心病（稳定型心绞痛、心功能III-IV级） 初始治疗方案： 患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。肺部CT