湖南省中医医院医院感染管理质量控制标准和检查评分方法MicrosoftWord文档.doc

湖南省中医医院感染管理质量督查评价细则（试行）（总分100分） 项目 督查评价内容 分值 督查评价方法 得分 扣分原因 一、组织机构及各项制度 （7分） 1.设立医院感染管理委员会，由院长或主管医疗工作的副院长担任主任委员，组成成员符合《医院感染管理办法》规定；建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题，对医院感染突发或重大事件有讨论，每年至少召开2次会议，并有会议记录。 1 访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况，查阅医院文件、资料、会议记录。 2.设立由医院主管院长或院长直接领导的医院感染管理部门，独立设置，定位职责明确，配有独立办公用房和办公设施；二级医院医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，且相对固定（从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年）；按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成。 1.5 查阅医院文件、人力资源部门资料、医院感染工作记录，现场查看办公用房及设施 。 3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任、护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全，按要求组织开展日常的医院感染管理工作，及时查找分析本科室医院感染管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。 1 提问并抽查临床科室医院感染记录及相关资料。 4.结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测和报告制度，医院感染暴发报告制度与控制预案，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械及一次性用品管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核标准，医院感染管理奖惩制度，职业暴露处理方案,医疗废物管理制度等，相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。 1 查阅资料及制度落实情况。 5.医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，重点部门（如消毒供应室、手术室、血透室、ICU等）设计图纸须上级卫生行政主管部门审批。 1 查医院重点部门设计图纸留样和内部文件。 6.医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、考核、评价、总结和信息反馈，能体现持续质量改进，每季度有院感工作通讯。医院将医院感染管理纳入医院绩效考核指标。 1.5 看阅资料，查阅医院绩效考核方案。  二、医院感染知识培训（4分） 1.分管院长和医院感染管理专职人员均应参加由湖南省中医医院感染管理质量控制中心认可的省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年至少参加1次省级以上本专业培训课程。 1 查学分证、培训证书。 2.有全院各级各类工作人员医院感染管理相关知识和技能培训的年度计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等），培训资料完整（讲义、课件、照片、签到等），有实施、考核、总结、记录；每年培训时间不少于6学时。 1 查阅资料。 3.临床科室有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次。 1 查阅资料。 4.医务人员知晓本年度培训内容。 1 提问2名医务人员。 三、医院感染病例监测 （8分） 1.按照《医院感染监测规范》的要求开展医院感染病例监测，建立主管医生报告制度；医院感染管理专职人员对监测中发现的问题应进行汇总分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。 1 查文件、当年或上年度的原始记录。 2.开展全院性医院感染基线监测（不少于两年，新建医院至少已开展）。 1 查阅资料。 3.每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%。 1 查阅资料。 4.医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。 1 查5份院感病历。 5.感染病例细菌培养送检率＞50%。 1 查5份院感病历。 6.根据医院的具体情况开展目标性监测，如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等；有监测方案，资料详实，流程规范；对监测中发现的问题进行原因分析，采取积极的干预措施。 2 查阅资料、记录。 7.制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案；事件发生时在规定的时限内按要求逐级上报，及时采取相应的调查及控制措施，有分析报告及总结。 1 查阅资料，提问考核2名医务人员应对暴发事件的处置能力。 四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测 （7分） 1.对不同的消毒灭