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a执业助理医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格 级别:
类别:
医师资格证书编码: :
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
表1
姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业
机构名称
及登记号 原执业机构
地址 邮 政编 码 原执业
级别 原执业类别 获得执业
助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字: 年 月 日
表3 拟变更
注册事项 变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业
机构意见
印 章
负责人: 年 月 日 原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
表4 原注册卫生行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业
机构意见
级 别:
类 别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业
机构上级
主管部门
意见
级 别:
类 别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
表5
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号:
机关地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目: 印 章
负责人: 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注
下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除!!!谢谢!!!
小故事1、《扁鹊的医术》
魏文王问名医扁鹊说:“你们家兄弟三人,都精于医术,到底哪一位最好呢?
扁鹊答:“长
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