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建设项目预防性卫生审查申请书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 项目名称 及编号 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电 话 工程地址 工程起止时间 占地面积 建筑面积 项目类别 新建□改建□扩建□续建□ 设计单位 建筑规模 总投资（万元） 建 设 用 途 申报材料： 1、建筑物的选址、环境情况； 2、设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）； 3、卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生、生活饮用水等专篇； 4、卫生行政部门要求申报的其它材料。 卫生设施： 申请（人） 单位意见 （章） 签字： 年 月 日 主管部门意见 （章） 签字： 年 月 日 窗口意见 接件人： 年 月 日 预防性审查 综合指导意见 经办人： 年 月 日 预防性审查 综合意见 经办人： 年 月 日 卫生行政部 门审批意见 签字： 年 月 日 卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法定代表人/业主 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及要求： 公共部分： 1、法定代表人或负责人资格证明如法人证书、董事会决议、章程 或任命文件、工商预先核名通知书； 2、经营场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； 3、建设项目预防性卫生审查合格证明； 4、《卫生许可证申请书》； 5、卫生设施的配置（数量、位置）及运转情况； 6、从业人员名单及预防性健康体检和卫生知识培训合格证明； 7、卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况； 餐饮部分： 1、消毒餐饮具的检验合格报告：（首次申办不要求此项）； 2、卫生管理制度目录原料采购与索证制度，库房卫生管理制度，粗加工卫生管理制度，烹调加工卫生管理制度，凉菜制作卫生管理制度（未制作凉菜除外），岗位卫生责任制、餐具用具清洗消毒制度，卫生检查制度，餐厅卫生管理制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度等，食品添加剂使用与管理是制度，从业人员