打印病历相关o要求.docVIP

砚山县中医医院 计算机打印病历书写要求 计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据。计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下： 一、基本要求： （一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 （二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。 （三）、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。 （四）、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。 （五）、手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打