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申报编号： 计划编号： ? 密级：科技成果转化项目（专项）申 报 书 项目名称： 计划类型及专项：申报单位(盖章)： 项目负责人： 联系电话： 归口部门： 起止年限：申报材料须知: 1、科技成果转化项目申报书由企业基本信息、项目情况、项目预算三部分，并且附项目可行性研究报告。 2、成果转化项目可行性研究报告内容如下：①企业介绍，②国内外技术现状及技术比较优势，③工作基础及创新性，④项目主要目标及内容，⑤实施方案，⑥投资预算和执行计划，⑦商业模式或推广方案，⑧经济社会效益。 3、项目知识产权情况的证明文件。包括科技成果鉴定证书、专利证书、新品种审定证书、技术转让和技术开发合同，成果登记证书和其他技术权益证明等。（国际科技合作成果转化专项需附与国外合作单位的中英文合作协议。） 4、企业上年度财务报表和资产负债表； 5、其他需提供的附加材料。 —企业法人营业执照、高新技术企业认定等证书。 —特殊行业：药品生产许可证、新药证书；食品卫生许可证；农药、化肥生产许可证、登记证；通信产品、电力设备入网证；公共安全、计量产品生产许可证；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明。 —承担其它科技计划的证明、获得科技经费支持的合同、政府有关部门给予资金匹配的意向或合同。 —产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO质量体系认证证书、医药GMP证书、银行信用等级评估证明、产品用户意见报告、销售合同或意向等。 6．注意附加材料的时效性。科技成果鉴定、获奖证明资料原则掌握在3年之内；查新报告、检测（验）报告、用户意见等资料应在1年之内。 7、申报纸质材料一式5份。 8．装订要求。 （1）申报材料统一使用A4纸打印和复印。 （2）全部申报材料应按要求的装订顺序装订。 （3）申报书的封面作为首页装订。建议增加书脊内容：项目名称和归口部门。 （4）不允许使用文件夹装订。 （5）全部资料打印或扫描后提交电子文档和影印件。 申报单位信息表 单位名称 成立时间 单位属性 □国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业 □有限责任公司□股份有限公司 □私营企业□港澳台商投资公司 □外商投资企业□个体经营□其他企业———— □创新型企业□高新技术企业□其它 单位地址 注册资本 所属行业 企业规模 （上年度产值） 企业法人 项目负责人 联系人 电话 手 机 传 真单位网址 E-mail QQ 国内外 协作单位 企业简介 （500字） 项目信息表 项目名称 项目简介 （500字内） 核心技术及创新性： 企业目前产业化能力： 该项目的产业化前景： 技术依托和知识产权情况： 项目是否 列入国家或 省部计划 成果来源 □国家计划 □省部计划 □计划外 □授权发明专利或新品种 □引进技术 成果转化专项 □新一代信息技术 □装备制造业□节能环保□新材料□新能源 □汽车产业□钒钛产业□轨道交通□油气化工□军民结合 □农畜超级种□现代农业□生物医药□现代中药□国际科技合作 成果水平 □国际领先□国际先进□国内领先 □国内先进□国内空白、首创□其它———— 成果获得科技进步奖情况 国家奖（□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖） 省级奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 市（州）级进步奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 目前工作 进 展 主要目标 项目预算表 项目名称：金额单位：万元 序号 预算科目名称 合计 财政科技经费 自筹经费 1 一、经费支出2 1、设备费3 （1）购置设备费4 （2）试制设备费5 （3）设备改造与租赁费6 2、材料费7 3、测试化验加工费8 4、燃料动力费9 5、差旅费10 6、会议费11 7、国际合作与交流费12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费13 9、劳务费14 10、专家咨询费15 11、管理费16 12、……17 二、经费来源18 1、申请市级财政科技经费资助19 2、其他来源20 （1）其他财政拨款21 （2）单位自有货币资金22 （3）其他资金/ 第1年 第2年 第3年 第4年 财政科技经费 拨付进度申请 金额比例（％）自筹经费投入 金额比例（％）资金投入及预期经济效益 总投入 企业自筹 申请金额 预计经济效益 投入 产出比带动社会投入 社会效益 注：投入产出比＝项目有限期内利税之和÷总投入 申 报 单 位 意 见公 章年 月 日 市、州（扩权强县）科技局或部门推荐意见公 章年 月 日 专家组意见签 字 年 月 日 项目办公室意见公 章 年 月 日management