病历书写基际项本规范考试试题.docVIP

病历书写基本规范考试试题 一、填空题： 1、? 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、? 各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历： 。 ②、抢救记录：抢救结束后 ????小时内。 ③、首次病程记录： ?? 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：?? 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录： ?? 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录： ?? ???内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后?? 小时内归入病历。 ⑧、病案首页：?? 小时内完成。 3、? 手术记录应当由 ???? 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有? ????签名。 4、? 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史?????? 、预防接种史、 ???、输血史、食物或? ? 等。 5、? 诊断应尽可能包括病因诊断、 ? 、 ?、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。 7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。 二、简答题： 1、?出院记录内容主要包括哪些？ 2、?疾病诊断的书写顺序？ 3、?有创诊疗操作记录的主要内容？ 4、?首次病程记录与以往有何不同之处？ 答 案 1、亲自诊查、调查 2、（1）由接诊医师在患者就诊时及时完成 （2）6 （3）入院8 （4）24 （5）入院48 （6）患者死亡1周 （7）24 （8）患者出院或者死亡书24 3、手术者 手术者 4、传染病史 、手术外伤史、药物过敏史 5、解剖诊断、功能诊断 6、客观?，真实，准确，及时，完整，规范 7、 问答题： 答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 2、①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、答： ①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想：“狮子与老虎是相同的猛兽，被什么吃掉，都是一样的。” 　　刚一放下心，又听见了一阵声音，仔细一看，两只老鼠正用力地咬着梅树的树干。他先是一阵惊慌，立刻又放心了，他想：“被老鼠咬断树干跌死，总比被狮子咬死好。” 　　情绪平复下来后，他看到梅子长得正好，就采了一些吃起来。他觉得一辈子从没吃过那么好吃的梅子，他找到一个三角形的枝丫休息，心想：“既然迟早都要死，不如在死前好好睡上一觉吧!”于是靠在树上沉沉