病历书写常规件问题.docVIP

一、门（急）诊病历常见问题与书写规范 1、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。 （3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改。 （8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人提供。 （9）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 （10）患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，由接诊医师在患者在就诊时及时完成，随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求书写，接诊医师必须履行书写病历职责。书写率100%。 2、门诊病历封面不填写或填写不详细 门（急）诊病历封面应由就医者本人或其近亲属如实填写，“药物过敏史”填写包括：有过敏史的填写过敏史药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 3、封二“就诊须知”内容告知不明 “就诊须知”内容强调病人应妥善保存病历和各项检查报告（结果）单：病人保存病历时不允许涂改病历，不能借用病历，病情如有变化或不适应及时来医院复诊。 4、门诊登记不详细 门诊病人应详细登记科别、就诊日期、患者姓名、性别、年龄、地址、联系方式、诊断、处理、医师签名等。必要时要详细登记陪伴者信息。法定传染病，应注明疫情报告情况。 门（急）诊医师在实施特殊检查（治疗），手术前履行知情同意谈话、签署知情同意书，并在门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本上登记。 5、门（急）诊病历首页一般项目填写不全 一般项目可由患者或者其近亲属填写，或者接诊医师按封面代填患者基本情况，应认真逐项填写完整。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 6、主诉 缺主诉、主诉描述不准确、不能导出第一诊断，用诊断代替主诉。 主诉应以专业术语，不超过20字精练综合患者就诊的主要症状，病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复就诊或肿瘤患者反复就诊放、化疗除外。 7、现病史 缺现病史，现病史描述与主诉不相关，起病情况（时间、缓急、发病原因和诱因）、主要症状描述不清，不能反映主要疾病发展变化过程，伴随症状的时间、部位、性质及其与主要症状的关系记录不全，缺重要的鉴别诊断资料。诊治经过应记录患病后的检查、治疗及结果和疗效，涉及其他医疗机构，应注明其他医疗机构名称、检查项目及结果、治疗方案、疗程及疗效、药物反应等。 8、既往史 记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、月经史、家族史。如由于遗漏末次月经史把早期妊娠误诊为其他疾病。 9、体检 先写生命体征（T、R、P、BP），一般情况，与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心），腹部（肝、脾）的检查记录，不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征。所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述，体检要求熟练、准确、详细、周全。 10、急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟 因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 11、抢救患者病历记录说明 （1）对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间（具体到分钟）、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。 （2）患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。 （3）抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。 （4）检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电