医疗机构申请书表.docVIP

设置医疗机构申请书 申请机关： 设置单位（人）： 地址： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其 他 提交文件目录： （1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（章）年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组 建 负 责 人（章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制 附表5－1填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3 在诊疗